Formulir Pengajuan Pengujian & Penelitian

Bagian 1 • Data Pemohon

Identitas & Kontak Peneliti

Nama Lengkap Pemohon / Peneliti *

Kategori Pemohon *

Nama Universitas / Instansi / Lembaga *

Nomor WhatsApp Aktif *

Digunakan untuk notifikasi tiket dan tindak lanjut petugas.

Alamat Email Aktif *

Surat balasan resmi akan dikirimkan ke email ini.

Alamat Lengkap Domisili / Instansi *

Bagian 2 • Informasi Pengujian

Detail Penelitian & Sampel Uji

Judul Pengujian / Penelitian *

Latar Belakang Singkat *

Tujuan Pengujian *

Metode Pengujian yang Digunakan *

Jenis & Jumlah Sampel *

Informasi Detail Perlakuan / Parameter yang Diinginkan *

Bagian 3 • Unggah Berkas Persyaratan

Dokumen Pendukung (Tersimpan di Google Drive)

Pilih berkas PDF dari perangkat Anda untuk diunggah otomatis ke Google Drive Cloud, atau tempelkan link Google Drive jika berkas sudah ada di Drive Anda.

1. Surat Pengantar Universitas / Instansi * Wajib PDF

Atau link Google Drive:

2. Surat Pernyataan Mahasiswa / Peneliti *

Unduh Format Surat Pernyataan

Wajib PDF

Atau link Google Drive:

3. Proposal Penelitian & Ethical Clearance (EC) * Wajib PDF

Atau link Google Drive:

Bagian 4 • Pernyataan & Persetujuan

Ketentuan & Kesediaan Pengelolaan Sampel

Pernyataan Kesediaan Biorepository BBLKL

Pemohon bersedia menyerahkan sisa sampel/spesimen hasil pengujian, pemeriksaan atau penelitian untuk dilakukan pengelolaan dan penyimpanan di instalasi Biorepository BBLKL Salatiga sesuai regulasi yang berlaku.

Saya menyetujui pernyataan kesediaan pengelolaan sisa sampel di Biorepository BBLKL.

Saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan dokumen yang dilampirkan adalah dokumen resmi yang sah.

Mengunggah Berkas ke Google Drive...

Identitas & Kontak Peneliti

Detail Penelitian & Sampel Uji

Dokumen Pendukung (Tersimpan di Google Drive)

Ketentuan & Kesediaan Pengelolaan Sampel

Pernyataan Kesediaan Biorepository BBLKL