Form Pengajuan Pengujian dan Pemeriksaan

Sedang mengirim pengajuan...

Mohon tunggu. Sistem sedang menyimpan data, mengirim notifikasi ke PJ Penelitian, dan memasukkan pengajuan ke WA Chat Layanan.
Jangan tutup halaman ini.

Proses dapat memerlukan beberapa detik.

Pengajuan Pengujian dan Pemeriksaan

Formulir ini digunakan untuk pengajuan pengujian dan pemeriksaan sampel di Balai Besar Laboratorium Kesehatan Lingkungan (BBLKL). Silakan lengkapi informasi yang diminta untuk mempercepat proses verifikasi dan tindak lanjut pengujian.

Petunjuk Pengisian:
- Isi data diri dengan lengkap, termasuk nama, instansi/organisasi, alamat, dan kontak yang dapat dihubungi.
- Cantumkan informasi detail mengenai jenis sampel yang akan diajukan, misalnya air, makanan, udara, atau lainnya.
- Jelaskan tujuan pengujian dan parameter yang diinginkan.
- Masukkan link dokumen pendukung dari Google Drive sesuai ketentuan di bawah ini.

Berkas yang Wajib Diupload dalam bentuk link Google Drive:
1. Surat Pengantar dari Universitas.
2. Surat Pernyataan mahasiswa yang ditandatangani.
Download Format Surat Pernyataan
3. Proposal & Ethical Clearance jika penelitian melibatkan manusia atau hewan.

- Pastikan semua link dapat diakses oleh publik atau Anyone with the link can view.
- Tim kami akan segera memverifikasi pengajuan Anda dan menghubungi Anda untuk langkah selanjutnya.
- Pemohon wajib membaca dan menyetujui pernyataan kesediaan terkait pengelolaan sisa sampel/spesimen di instalasi Biorepository BBLKL.

Terima kasih telah mempercayakan pengujian sampel Anda kepada BBLKL.

BAGIAN 1: Data Diri

Nama Lengkap

Instansi Perusahaan, Mahasiswa, Umum

Nama Instansi/Perguruan Tinggi

Alamat Lengkap

Nomor Telepon WA

BAGIAN 2: Informasi Pengujian

Judul Pengujian

Latar Belakang

Tujuan

Metode Pengujian

Sampel Pengujian

Informasi Detail Pengujian yang Diinginkan

BAGIAN 3: Dokumen Pendukung

Surat Pengantar dari Universitas

Surat Pernyataan Format Surat Pernyataan dapat diunduh melalui link ini .

Proposal dan Ethical Clearance

BAGIAN 4: Pernyataan dan Persetujuan

Saya mengonfirmasi bahwa data yang saya kirimkan adalah benar dan lampiran yang saya unggah sudah sesuai.
Jika tidak sesuai, pengajuan saya tidak akan ditindaklanjuti.

Pernyataan Kesediaan Pengelolaan Sampel

Kesediaan untuk menyerahkan sisa sampel/spesimen hasil pengujian, pemeriksaan atau penelitian untuk dilakukan pengelolaan dan penyimpanan di instalasi Biorepository BBLKL.

Wajib dicentang sebelum pengajuan dikirim.